تکمیل مقررات آئین نامه شماره 27 درخصوص تعرفه بیمه نامه گروهی هزینه های بیمارستانی ( آئین نامه شماره 27/1 )
مصوب 1375,08,28
شورایعالی بیمه در اجرای بند 4 ماده 17 قانون تأسیس بیمه مرکزی ایران و بیمه گری آئیننامه زیر را که مشتمل بر 10 ماده است در جلسه مورخ 28/ 8/ 1375 تصویب نمود.
ماده 1– مؤسسات بیمه مکلفند بیمه‌نامه گروهی هزینه های بیمارستانی موضوع آئین نامه شماره 1/26 را براساس مقررات و نرخ‌های تعیین شده در این آئین نامه صادر نمایند.
ماده 2– شرایط، میزان تعهدات و حداقل حق بیمه هزینه های بیمارستانی بشرح زیر تعیین می‌گردد:
حداقل حق بیمه ماهانه به ریال | حداقل حق بیمه سالیانه به ریال | حداکثر تعهدسالیانه برای هربیمه شده به ریال | ردیف |
700ر2 | 400ر32 | 000ر500ر2 | 1 |
000ر4 | 000ر48 | 000ر000ر5 | 2 |
000ر5 | 000ر60 | 000ر500ر7 | 3 |
5750 | 000ر69 | 000ر000ر10 | 4 |
1-2- حداکثر تعهد جهت هزینه زایمان 20% سرمایه تعهدشده میباشد.
2-2- حداقل فرانشیز 10 % هزینه های قابل پرداخت است.
در مواردی که بیمه شده دارای پوشش بیمه درمانی دیگری نیز باشد و از مزایای آن بیمه استفاده نماید و سهم بیمه‌گر درمانی دیگر معادل و یا متجاوز از میزان فرانشیز مقرر گردد در اینصورت ازبیمه شده فرانشیزی کسر نخواهد شد. چنانچه سهم بیمه‌گر مزبور از درصد تعیین شده کمتر باشد میزان فرانشیز معادل مابه التفاوت سهم بیمه‌گر درمانی دیگر و فرانشیز موضوع این ماده خواهد بود.
3-2- دوره انتظار برای زایمان 9 ماه میباشد.
ماده 3– شرکتهای بیمه می توانند باتوجه به تعداد بیمه‌شدگان تخفیفهای زیر را در حق بیمه منظور نمایند:
درصد تخفیف | تعداد بیمه شدگان |
5 | 501 الی 1000 نفر |
10 | 1001 الی 4000 نفر |
15 | 4001 الی 10000 نفر |
20 | 10001 و بیشتر |
شرکتهای بیمه میتوانند در صورتیکه حداقل 75% از بیمه شدگان در خارج ا ز مراکز استانها سکونت داشته باشند حداکثر 10% تخفیف اضافی علاوه بر تخفیفهای مذکور در این ماده اعطا نمایند.
ماده 4– شرکتهای بیمه باید برای گروههائی که اشتغال بکارهای صنعتی داشته و درمعرض خطرحادثه ویا امراض ناشی ازکار قرار دارند علاوه بر حداقل حق بیمه مذکوردرماده 2 حداقل 15 % حق بیمه اضافی دریافت دارند.
ماده 5– شرکتهای بیمه برای گروههائی که تعداد افراداناث آن از50% تعداد متشکله گروه بیشتر است باید اضافه حق بیمه‌ای معادل 20% علاوه برحداقل حق بیمه مذکور درماده 2 دریافت دارند.
ماده 6– درصورتیکه هزینه های زایمان جزء پوشش نباشد 20% تخفیف در حق بیمه منظور خواهد شد.
ماده 7– حق بیمه اضافی
1-7- در صورتیکه سن بیمه شده بیش از 60 سال باشد (موضوع ماده 9 شرایط عمومی) به ازاء هر سال بایستی 10% نرخ پایه بعنوان حق بیمه اضافی منظور شود.
2-7- حق بیمه اضافی حوادث طبیعی به استثناء زلزله حداقل 5% میباشد.
3-7- اضافه نمودن هزینه های پاراکلینیکی (شامل سونوگرافی، ماموگرافی، رادیوتراپی، انواع اسکن ها، ام ار ای، لاپاراسکوپی، سنگ شکن کلیه) طی بیمه هزینه های بیمارستانی تا سقف حداکثر20% تعهد سالیانه برای هر واحد خانواده و حداقل 15% فرانشیز، با حق بیمه‌ای معادل 10% حق بیمه برای هر نفر مجاز می باشد.
ماده 8– حداقل تعداد افراد گروه بیمه‌ای 50 نفر میباشد. در صورتیکه تعداد افراد تحت پوشش در یک گروه کمتر از پنجاه نفر باشد، شرکت بیمه مکلف است توافق بیمه مرکزی ایران را در مورد نرخ و شرایط قبل از صدور بیمه‌نامه اخذ نماید.
1-8- ساکنان مجتمع های مسکونی در صورتی که تعداد آنها از 25 نفر کمتر نباشد می توانند بصورت گروهی از این پوشش استفاده نمایند.
2-8- بمنظور جلوگیری از گزینش نامناسب برعلیه بیمه‌گر باید حداقل 70% از اعضای گروه متقاضی بیمه تحت پوشش قرار گیرند.
ماده 9– شرکتهای بیمه می توانند طبق شرایط عمومی موضوع آئیننامه شماره 1/26 مبادرت به صدور بیمه‌نامه هزینه های بیمارستانی برای هر واحد خانواده مشروط برآنکه کمتر از 4 نفر نباشند بنمایند. دراین صورت بیمه شده ویا سرپرست خانواده موظف است به کلیه سئوالات مطرح شده در پرسشنامه سلامتی که از طرف بیمه‌گر تهیه شده است بدرستی پاسخ دهد. علاوه برآن بیمه‌گر می تواند در صورت نیاز، بیمه شدگان را مورد معاینه پزشکی قرار دهد.
1-9- حداکثر تعهد سالیانه بیمه‌گر برای هر خانواده (با تعداد 4 عضو) موضوع این ماده 4 میلیون ریال میباشد.
در صورتیکه تعداد اعضاء خانواده بیش از 4 نفر باشد به ازاء هرنفر اضافی 25% (حداکثر تا 50%) به میزان تعهد اضافه می گردد.
2-9- حداقل فرانشیز برای سالهای اول تا سوم بترتیب 25، 15 و 10 درصد هزینه های قابل پرداخت میباشد و در صورت استفاده از بیمه درمانی دیگر، فرانشیز مزبور باتوجه به ماده 1-2-2 محاسبه خواهد شد.
3-9- حداقل حق بیمه سالیانه که می باید یکجا پرداخت شود برای هریک از اعضاء خانواده 000ر48 ریال میباشد.
4-9- تقاضای پوشش برای کلیه اعضاء خانواده از طرف بیمه‌گذار الزامی است. اما بیمه گر در موارد خاص می تواند از قبول عضوی از خانواده که قبل ازصدور بیمه‌نامه نیاز به بستری شدن در بیمارستان داشته باشد خودداری نماید.
تخفیف مندرج در قسمت اخیر ماده 3 و بند 3-7 در این ماده نیز صادق است
ماده 10– چنانچه بیمه‌گر بخواهد در پوششهای بیمه‌ای موضوع این آئیننامه تغییراتی دهد می‌بایست قبلاً توافق بیمه مرکزی ایران را در مورد نوع پوشش ویا حدود تعهد و میزان حق بیمه کسب نماید.
منبع سایت صلح
