مقررات تکمیلی آئین نامه شماره 27 درخصوص تعرفه بیمه نامه گروهی هزینه های بیمارستانی ( آئین نامه شماره 27/2 )
مصوب 1378,07,05با اصلاحات و الحاقات بعدی
شورایعالی بیمه در اجرای بند 4 ماده 17 قانون تأسیس بیمه مرکزی ایران و بیمه‌گری آئین نامه زیر را که مشتمل بر 8 ماده است در جلسه مورخ 5 /7/ 1378 تصویب نمود.
ماده 1– مؤسسات بیمه مکلفند بیمه نامه گروهی مازاد هزینه‌های بیمارستانی موضوع آئین نامه شماره 1/26 را براساس مقررات و نرخ‌های تعیین شده در این آئین نامه صادر نمایند.
ماده 2– شرایط، میزان تعهدات وحداقل حق بیمه جهت جبران هزینه‌های بستری و جراحی در بیمارستان ونیز انواع سنگ شکن برای گروههائی که تحت پوشش بیمه‌های درمانی سازمان بیمه درمان همگانی، سازمان تأمین اجتماعی و… می‌باشند بشرح زیر تعیین میگردد:
حداقل نرخ حق بیمه ماهانه درهزار | سقف تعهد سالیانه برای هربیمه شده به میلیون ریال | ردیف |
4/1در هزار | 5ر2 | 1 |
7/0 نسبت به مازاد تعهد ردیف 1 | بیش از 5ر2 الی 5 | 2 |
5/0 نسبت به مازاد تعهد ردیف 2 | بیش از 5 الی 10 | 3 |
2/0 نسبت به مازاد تعهد ردیف 3 | بیش از 10 الی20 | 4 |
1-2- پوشش هزینه زایمان معادل20 درصد سرمایه تعهد شده وجزئی از آن میباشد ودر صورتی که بیمه گذار مایل به اخذ پوشش زایمان نباشد، بیمه‌گر میتواند با حفظ سقف تعهدات تعیین شده حق بیمه سرانه را تا میزان20درصد کاهش دهد.
2-2- مدت انتظار جهت استفاده از پوشش زایمان 6 ماه میباشد که صرفاً برای گروههای کمتر از 1000نفر اعمال میگردد.
ماده 3– تعهدات اضافی
1-3- افزایش سقف تعهد، برای اعمال جراحی مغز واعصاب (به استثناء دیسک ستون فقرات)، قلب، پیوند کلیه ومغز استخوان حداکثر تا دو برابر مبلغ تعهد پذیرفته شده، با حق بیمه اضافی به میزان 20 درصد حق بیمه پایه مجاز میباشد.
2-3- هزینه‌های پاراکلینیکی شامل سونوگرافی، ماموگرافی، رادیوتراپی، انواع اسکن‌ها، انواع اندوسکوپی، ام آرآی، اکوکاردیوگرافی و نیز اعمال مجاز سرپائی شامل ختنه، شکستگی‌ها و لیزر درمانی (چنانچه جهت رفع عیوب انکساری چشم نباشد) با سقف حداکثر 10% تعهد پایه سالیانه برای هربیمه شده با نرخ حق بیمه‌ای معادل 8/0 در هزار مبلغ تعهد شده در این مورد برای هر نفر قابل بیمه شدن می باشد.
3-3- هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن (صرفاً گروههای بالای 10 هزار نفر) حداکثر به میزان تعهد پایه سالیانه با نرخ حق بیمه‌ای معادل 05/0 در هزار مبلغ تعهد شده در این مورد برای هر نفر قابل بیمه شدن می باشد.
4-3- تعمیم پوشش بیمه‌ای در مقابل خطرات طبیعی (به استثناء زلزله) با حق بیمه اضافی به میزان 5 درصد مجموع حق بیمه ماهیانه هر نفر مجاز است.
5-3- هزینه هایی که در اجرای بندهای 2-3 و 3-3 پرداخت می گردد مازاد بر سقف تعهدات سالیانه می باشد.
ماده 4– فرانشیز:
حداقل فرانشیز در کلیه موارد معادل 20 درصد هزینه‌های درمان مورد تعهد است در مواردی که بیمه شده ازمزایای پوشش بیمه‌ای بیمه‌گر اول استفاده نماید فرانشیزی کسر نخواهد شد مگر اینکه سهم بیمه‌گر مزبور از درصد تعیین شده کمتر باشد که در این صورت میزان فرانشیز معادل مابه‌التفاوت سهم بیمه‌گر اول وفرانشیز موضوع این ماده خواهد بود.
ماده 5– تخفیفات :
1-5- شرکتهای بیمه می توانند باتوجه به تعداد بیمه شدگان تخفیف‌های زیر را در حق بیمه منظور نمایند:
تعداد بیمه شدگان | درصد تخفیف |
4001 الی 20000 | 5 |
20001 الی 100000 | 10 |
100001 الی 500000 | 15 |
500001 به بالا | 20 |
2-5- درصورتیکه حق بیمه هرسال در ابتدای قرارداد بصورت یکجا پرداخت شود شرکت بیمه می تواند 5 درصد تخفیف در حق بیمه منظور نماید.
3-5- در صورتیکه حداکثر تعهد سالیانه موضوع مواد 2 و یا 3 بعنوان سقف تعهد برای خانواده در نظر گرفته شود شرکت بیمه می تواند 10 درصد تخفیف در حق بیمه پوشش محدود شده منظور نماید
ماده 6– حق بیمه اضافی
1-6- شرکتهای بیمه می توانند افرادی را که سن آنها بیش از60 سال تمام باشد با دریافت حق بیمه اضافی به شرح زیر بیمه نمایند:
1-1-6- برای افرادی که بین 60 الی 70 سال سن دارند با 50% حق بیمه اضافی
2-1-6- برای افرادی که بیش از 70 سال سن دارند با 100% حق بیمه اضافی
ماده 7(منسوخه 09/03/1379)– سایر مقررات
1-7- حداقل تعداد افراد گروه بیمه‌ای (با رعایت بند 2-3 آئین نامه شماره 1/26) 50 نفر میباشد. درصورتیکه تعداد افراد تحت پوشش در یک گروه کمتر از پنجاه نفر باشد، شرکت بیمه مکلف است توافق بیمه مرکزی ایران را در مورد نرخ وشرایط قبل از صدور بیمه‌نامه اخذ نماید.
2-7- ارائه پوشش هزینه‌های درمان سرپائی جز مواردی که در این آئین نامه ذکر شده است مجاز نمی‌باشد.
1-2-7- بیمه مرکزی ایران میتواند در موارد خاص با ارائه پوشش های بیمه درمانی با نرخ و شرایط دیگری توافق نماید.
3-7- بیمه مرکزی ایران می تواند هرساله متناسب با افزایش هزینه‌های درمانی در کشور و عملکرد مؤسسات بیمه در این رشته، نرخ حق بیمه را تعدیل نماید.
1-3-7- شرکتهای بیمه موظفند آمار حق بیمه وخسارت بیمه‌نامه‌های صادره خود را به تفکیک هزینه‌های بیمارستانی، زایمان و پاراکلینیکی تهیه وهر شش ماه یکبار به بیمه مرکزی ایران اعلام نمایند.
ماده 8
این آئین نامه از تاریخ اول آبان هزار و سیصد وهفتاد وهشت جایگزین آئین نامه شماره 1 / 27 است.
منبع سایت صلح
