آئین نامه شماره 44 درخصوص تعرفه بیمه‌گروهی مازاد درمان (تعرفه بیمه نامه گروهی درمان تکمیلی)
مصوب 1381,06,19با اصلاحات و الحاقات بعدی
(منسوخه 15/12/1384)
شورایعالی بیمه در اجرای بند 4 ماده 17 قانون تأسیس بیمه مرکزی ایران و بیمه گری آئین‌نامه زیر را که مشتمل بر 7 ماده است در جلسه 19 /6 /1381 تصویب نمود که از تاریخ 1/ 7 /1381 جایگزین آئین نامه شماره 2 / 27 و مکمل‌های بعد آن میگردد.
ماده 1(منسوخه 15/12/1384)– مؤسسات بیمه مکلفند تعرفه بیمه‌گروهی مازاد درمان موضوع آئین نامه شماره 43 را براساس مقررات و نرخ‌های تعیین شده در این آئین نامه صادر نمایند.
ماده 2– شرایط، میزان تعهدات و حداقل حق بیمه جهت جبران هزینه‌های بستری و جراحی در بیمارستان و مراکز جراحی محدود Day Care (با بیشتر از 6 ساعت بستری) و نیز آنژیوگرافی قلب و انوع سنگ شکن برای گروههائی که تحت پوشش بیمه‌های درمانی سازمان بیمه درمان همگانی، سازمان تأمین اجتماعی و…. می‌باشند بشرح زیر تعیین میگردد:
حداقل نرخ حق بیمه ماهانه (در هزار) | سقف تعهد سالیانه برای هربیمه شده به میلیون ریال | ردیف |
55/1 در هزار | 5 | 1 |
75/0 در هزار نسبت به مازاد تعهد ردیف 1 | بیش از 5 الی 10 | 2 |
3/0در هزار نسبت به مازاد تعهد ردیف 2 | بیش از 10 الی 50 | 3 |
1(منسوخه 15/12/1384)-3: هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین تا چهل درصد سقف تعهد سالیانه با حداقل حق‌بیمه ماهانه 15/1 در هزار مبلغ تعهد شده در این مورد قابل بیمه شدن است. سقف تعهد بیمه‌گر در این پوشش نباید از بالاترین هزینه توافق شده با بیمارستانهای طرف قرارداد بیمه‌گر تجاوز نماید.
2(منسوخه 15/12/1384)-3: افزایش سقف تعهد برای اعمال جراحی مغز و اعصاب (باستثنای دیسک ستون فقرات)، قلب، پیوند، ریه، پیوند، کبد، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان حداکثر تا دو برابر مبلغ تعهد سالیانه مجاز می‌باشد. حق بیمه اضافی این پوشش معادل بیست و پنج درصد حق بیمه تعهد سالیانه‌ای است که مبنای تعیین سقف تعهد اضافی قرار گرفته است.
3-3 – هزینه‌های پاراکلینیکی به ترتیب زیر قابل پوشش می‌باشد:
1- 3- 3- جبران هزینه‌های سونوگرافی، ماموگرافی، رادیوتراپی، انواع اسکن، انواع سیتی اسکن، انواع اندوسکوپی، ام آرآی، اکوکاردیوگرافی با سقف حداکثر 10 درصد تعهد پایه سالیانه برای هربیمه شده با نرخ حق بیمه‌ای معادل 6 /1 در هزار مبلغ تعهد شده در این مورد برای هر نفر قابل بیمه شدن می‌باشد.
2- 3-3- جبران هزینه‌های مربوط به تست ورزش، نوارعضله، نوار عصب، نوار مغز، آنژیوگرافی چشم (علاوه بر موارد فوق) با سقف تعهد 5 درصد تعهد پایه با حق بیمه 6 /0 در هزار در ماه قابل بیمه شدن می‌باشد.
4(منسوخه 15/12/1384)-3: هزینه‌های مربوط به رفع عیوب انکساری چشم حداکثر تا مبلغ پنج میلیون ریال (دو میلیون و پانصد هزار ریال برای هر چشم) با نرخ حق بیمه ماهانه یک در هزار مبلغ تعهد پذیرفته شده قابل بیمه شدن می‌باشد.
5– 3 – هزینه جراحیهای مجاز سرپائی مانند شکستگی‌ها، گچ گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، تخلیه کیست و لیزر درمانی تا سقف 5 درصد تعهدات پایه برای هر بیمه شده با نرخ حق بیمه‌ای معادل 8 /0 در هزار مبلغ تعهد شده قابل تامین می‌باشد.
1-5- 3- فهرست اعمال غیر مجاز سرپائی (در مطب) پیوست می‌باشد.
6-3 -هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن (صرفاً برای گروههای بالای 10 هزار نفر) حداکثر به میزان تعهد پایه سالیانه با نرخ حق بیمه‌ای معادل 05 /0 در هزار مبلغ تعهد شده در این مورد برای هر نفر قابل بیمه شدن می‌باشد.
7– 3 – ارائه پوشش بیمه‌ای جهت خطرات طبیعی (به استثناء زلزله) با حق بیمه اضافی به میزان 5 درصد حق بیمه پوششهای اخذ شده مجاز است.
8-3 – هزینه‌هائی که در اجرای ماده 3 پرداخت میگردد مازاد بر سقف تعهدات سالیانه می‌باشد.
ماده 4(منسوخه 15/12/1384)– فرانشیز:
1-4: فرانشیز هزینه‌های بیمارستانی، جراحی، زایمان و سایر هزینه‌های تحت پوشش در صورت عدم استفاده از دفترچه درمانی بیمه گر اول حداقل سی درصد کل هزینه‌های درمانی مربوط و در غیر این صورت معادل سهم بیمه‌گر اول خواهد بود.
2-4: برای گروههای کمتر از هزار نفر علاوه بر فرانشیز موضوع بند فوق، ده درصد فرانشیز اضافی از هزینه‌های قابل قبول کسر خواهد شد.
3-4: شرکت بیمه می‌تواند صرفاً فرانشیز هزینه‌های بیمارستانی، جراحی عمومی و تخصصی و زایمان را با دریافت حق بیمه اضافی معادل « درصد فرانشیز کاهش یافته به علاوه ده واحد » تحت پوشش قرار دهد. در هر صورت حداقل فرانشیز ده درصد خواهد بود که قابل بیمه شدن نمی‌باشد.
ماده 5– تخفیفات :
1-5- شرکتهای بیمه می‌توانند با توجه به تعداد بیمه شدگان تخفیف‌های زیر را در حق بیمه منظور نمایند:
درصد تخفیف | تعداد بیمه شدگان |
5 | 4001 الی 20000 |
10 | 20001 الی 100000 |
15 | 100001 الی 500000 |
20 | 500001 بـــه بــــا لا |
2-5- در صورتیکه حداکثر تعهد سالیانه موضوع مواد 2 و یا بند 3-3 الی 5- 3 بعنوان سقف تعهد برای خانواده در نظر گرفته شود شرکت بیمه می تواند 10 درصد تخفیف در حق بیمه پوشش محدود شده منظور نماید.
ماده 6(منسوخه 15/12/1384)– حق بیمه اضافی
1-6- حداقل اضافه نرخ برای افراد بالای 60 سال تمام در گروههای کمتر از 1000 نفر به شرح زیر است:
1-1- 6- برای افرادی که بین 60 الی 70 سال سن دارند با 50 درصد حق بیمه اضافی.
2-1- 6-برای افرادی که بیش از 70 سال سن دارند با 100 درصد حق بیمه اضافی.
2- 6- ارائه پوشش درمان به مشمولین سازمان‌ها و صندوق‌های بازنشستگی با دریافت حداقل صددرصد حق بیمه اضافی مجاز می باشد
3-6: نرخ حق بیمه گروههای کمتر از پنجاه نفر حداقل هفتاد درصد بیشتر از نرخ‌های مربوط به هر یک از پوششها می‌باشد.
4-6: حق بیمه قراردادهای بیمه درمانی که شروع آن در شش ماهه دوم هر سال باشد حداقل با پنج درصد اضافه نرخ محاسبه شود.
1(منسوخه 15/12/1384)-7- حداقل تعداد افراد گروه بیمه‌ای (با رعایت بند3-2 آئین‌نامه شماره43) پنجاه نفر می‌باشد. در مواردی که تعداد افراد تحت پوشش در یک گروه کمتر از پنجاه نفر باشد، شرکت بیمه مکلف است در صدور بیمه‌نامه ضوابط زیر را رعایت نماید:
1-1-7- هر یک از اعضای اصلی گروه و سرپرست خانواده موظف است فرم پرسشنامه سلامتی تهیه شده توسط بیمه‌گر را برای خود و سایر اعضای خانواده بطور کامل و خوانا تکمیل نماید. در صورت تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر، لازم است معاینه پزشکی به هزینه متقاضی بعمل آید.
2-1-7- بیمه‌گذار موظف است برای تمام اعضای گروه یا خانواده درخواست بیمه نماید لکن بیمه گر می‌تواند با توجه به پرسشنامه سلامتی یا معاینات انجام شده، از بیمه‌کردن فرد یا افرادی از گروه خودداری نماید.
3-1-7- ارائه پوشش هزینه‌های رفع عیوب انکساری چشم مجاز نمی‌باشد.
4-1-7- سقف تعهد بیمه‌گر برای هر یک از اعضای گروه و هر یک از اعمال جراحی مورد تعهد اعم از جراحیهای عمومی، تخصصی و فوق تخصصی یکسان باشد.
5-1-7- در سال اول قرارداد، جبران هزینه‌های زایمان و هزینه درمان بیماریهایی که سابقه درمان قبلی دارد استثناء شود.
6-1-7- حق بیمه سالانه این پوشش یکجا دریافت شود.
7-1-7- صدور این بیمه نامه صرفاً توسط شرکت بیمه انجام گیرد.
2– 7 – ارائه پوشش هزینه‌های درمانی سرپائی جز مواردی که در این آیین‌نامه ذکر شده است مجاز نمی‌باشد مگر آنکه قبلاً توافق بیمه مرکزی در مورد نوع پوشش، حدود تعهدات و میزان حق بیمه کسب شده باشد.
3(منسوخه 15/12/1384)-7: حداکثر مبلغ تعهد برای هزینه آمبولانس در داخل شهرها سیصد هزار ریال و برای بین شهرها ششصد هزار ریال تعیین شود.
4– 7 – بیمه مرکزی ایران می‌تواند در هر مورد با ارائه پوششهای بیمه درمانی با نرخ و شرایط دیگری موافقت نماید.
5– 7 – بیمه مرکزی ایران می‌تواند هر ساله متناسب با افزایش هزینه‌های درمانی در کشور و عملکرد مؤسسات بیمه در این رشته، نرخ حق بیمه را تعدیل نماید.
6– 7 – شرکتهای بیمه موظفند آمار حق بیمه و خسارت بیمه‌نامه‌های صادره خود را به تفکیک
هزینه‌های بیمارستانی زایمان و پاراکلینیکی تهیه و هر سه ماه یکبار به بیمه مرکزی ایران اعلام نمایند.
فهرست اعمال غیر مجاز در مطب
پیوست آیین‌نامه شماره 44
1- کلیه اعمالی که با بیهوشی عمومی توأم باشد. | |
2- اعمالی که برای اجرای آن باز کردن حفره شکمی ضروری باشد (از جمله انواع فتق‌ها) | |
3- اعمال جراحی روی استخوانهای بزرگ و طویل بدن | |
4- اعمال جراحی داخل قفسه صدری- کاتریسم قلب و عروق | |
5- اعمال روی عضلات- اوتار- اعصاب- عروق مگر در مواقع اورژانس | |
6- اعمال جراحی داخل دستگاههای تناسلی و ادراری زن و مرد، گذاردن فورمیس و زایمانهای غیر طبیعی و طبیعی | |
7- کلیه اعمال جراحی روی ستون فقرات و مغز و نخاع و جمجمه | |
8-اعمال جراحی وسیع استخوانهای فک و صورت و داخل حلق (منجمله شکاف کام و لب شکری، لوزتین و سینوسها) | |
9-بیوپسی انساج داخل مری- تراشه- برونش‌ها- روده‌ها- مثانه- کبد- طحال | |
10-عمل کاتاراکت- گلوکوم- پارگی شبکیه- تومورهای حفره چشم- استرابیسم چشم | |
11- عملیات وسیع گوش میانی و داخلی از قبیل تمپانوپلاستی و غیره | |
12- عمل جراحی استئوسنتز در شکستگی فکین (Open reduction) | |
13- بیرون آوردن کیست و تومورهای عمیق استخوانی فکین | |
14- رزکسیون فک | |
15- رزکسیون کندیل فک | |
16- رزکسیون زبان | |
17- عمل جراحی باز در آرچ زیگما | |
18- جراحی بریدن و برداشتن غده بزاقی | |
19- جا انداختن دررفتگی قدیمی‌مفصل گیجگاهی- فکی | |
20- عمل جراحی روی عصب داندانی- تحتانی | |
21- بیرون آوردن ریشه قدیمی‌و جسم خارجی از سینوس که مستلزم جراحی سینوس است. |
منبع سایت صلح
